접수번호
관리번호
공급자적합성확인 시험신청서
신청인	업체명						접수 구분		□ 신규 □ 추가 : □ 색상 / □ 재질
	사업자번호						세금계산서	수취회사명
	주 소
								사업자번호
								담당자
	대표자
	담당자	성명						연락처
		연락처					E-mail
		Fax.
신청내용	어린이제품명		어린이용 안경테 및 선글라스 ( )				모델명
	제조업체명 (※수입제품: 영문명)
			(제조국 : )
	모델의구분		종류별	□ 어린이용 안경테 □ 어린이용 선글라스 □ 렌즈
			재질별	□ 페인트, 바니쉬, 래커, 인쇄잉크, 고분자 코팅 및 유사한 코팅 □ 고분자 및 유사재질 □ 금속 재질 □ 유리
			색상별	□ 하양 □ 회색 □ 검정 □ 빨강 □ 주황 □ 노랑 □ 연두 □ 초록 □ 청록 □ 파랑 □ 남색 □ 보라 □ 자주 □ 분홍 □ 갈색 □ 금색 □ 은색 □ 기타( )
	추 가 확인사항		사용연령	□ 36개월 미만(3세 미만) □ 36개월 이상(3세 이상) □ 96개월 미만(8세 미만) □ 96개월 이상(8세 이상) □ 기타( )
용 도			□ 공급자적합성확인용 □ 품질관리용 □ 기타( )
성적서 형태			□ 비 KOLAS성적서 □ KOLAS성적서 ※ 상기 품목은 공인성적서(KOLAS 인정마크)로 발행됩니다.
성적서 수령방법 ( 택1 / 변경불가)			□ 디지털성적서(전자지갑) *신청인과 상이한 경우 ( ) □ 방문 수령 □ 우편 발송(주소/수령자 : )
검사후 시료처리			□ 전부 폐기(※확인(서명) : ) □ 반환 → □ 직접 수령, □ 택배 발송(착불) (주소/수령자 : )
신청시 필요서류			① 검사신청서 1부. ② 사업자등록증 1부.(사본 가능) ③ 제품설명서(※컬러사진 포함) 1부. ④ 검사용 시료(샘플) 2개(세트)
추가 세부내역
「어린이제품안전특별법」 제25조 및 동법 시행규칙 제40조에 따라 위와 같이 공급자적합성확인 시험을 신청합니다. (※위 신청서 내용에 허위가 있어 문제가 발생할 경우 신청인이 모든 책임을 질 것을 확인함.)
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하

(붙임)

제품설명서(어린이용 안경테 및 선글라스)
어린이제품명	어린이용 안경테 및 선글라스 ( )		제조업체명		(해외제조일 경우 영문_대문자 기재)
모 델 명	(국내 출고 모델명)		제조국명		(해외제조일 경우 영문_대문자 기재)
제품설명 (※모델의 구분을 포함한 제품의 상세사양/정보)
추 가 확인사항	석면의 사용여부			□ 예 □ 아니요
	자석의 포함여부			□ 예 □ 아니요
	리튬 2차전지(니켈계 전지는 제외) 사용여부			□ 예 □ 아니요
※ 리튬 2차전지(니켈계 전지는 제외)는 적합함을 확증해주는 서류(국제공인 시험성적서 또는 인증서, 전기용품 또는 공산품 안전확인 신고서, 자체 시험성적서 등) 및 사용 충전기에 대한 전기용품 안전인증서를 첨부 하여야 합니다.
제 품 사 진
실제 보내주신 제품과 동일한 사진으로 첨부 ( 색상 확인을 위하여 칼라사진 필요 )
- 제품사진은 제품의 모양, 색상 등을 명확히 확인할 수 있도록 함.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하

신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

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해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여

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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중